Phiếu đánh giá sự tuân thủ của NSDLĐ

	TT-KTAT/BM19a                                                       Ban hành lần
CÔNG TY ....................... PHÒNG AN TOÀN Số:              / ĐGSTT /AT	CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc  lập  –  Tự  do  –  Hạnh  phúc TP. Hồ Chí Minh, ngày       tháng     năm 20

PHIẾU ĐÁNH GIÁ

SỰ TUÂN THỦ CÁC QUY ĐỊNH VỀ ATLĐ-VSLĐ
CỦA NGƯỜI SỬ DỤNG LAO ĐỘNG

Đối với đơn vị:…………………………………………………

TT	QUY ĐỊNH ATLĐ-VSLĐ	SỰ TUÂN THỦ		BIỆN PHÁP KHẮC PHỤC PHÒNG NGỪA
1	Đảm bảo điều kiện làm việc ATLĐ cho người lao động	Có
		Không
2	Đã phổ biến các biện pháp thi công, hướng dẫn công việc cho người lao động trước khi làm việc	Có
		Không
3	Sắp xếp và bố trí hành lang an toàn cho NLĐ khi SX	Có
		Không
4	Sắp xếp mặt bằng SX gọn gàng để phòng tránh trượt ngã cho NLĐ khi di chuyển	Có
		Không
5	Cách ly các vật cháy nổ gần khu vực cắt hàn tại đơn vị	Có
		Không
6	Phân công AT-VSV tham gia trong đội, nhóm, tổ sản xuất	Có
		Không
7	Thiết bị, máy móc đảm bảo AT	Có
		Không
8	Cung cấp PTBVCN phù hợp với ngành nghề cho NLĐ	Có
		Không
9	Bảo vệ môi trường	Có
		Không
10	Vi phạm quy định về AT-VSLĐ-PCCN	Có
		Không
11	Vi phạm quy định về an toàn điện	Có
		Không
12	Vi phạm quy định về an toàn hóa chất	Có
		Không
13	Vi phạm quy định khi làm việc với thiết bị nâng hạ	Có
		Không
14	Vi phạm quy định khi làm việc với thiết bị áp lực	Có
		Không
15	Vi phạm quy định về ATGT	Có
		Không

Chú ý: Đánh dấu X vào ô nào có vi phạm, ô nào không thì bỏ trống

Nơi nhận:	TRƯỞNG PHÒNG AN TOÀN	NGƯỜI ĐÁNH GIÁ