Hướng dẫn cấp giấy phép làm việc-Mẫu BM2-Giấy phép làm việc trên cao

CÔNG TY.................. PHÒNG AN TOÀN

HD7.GPLV/BM2  Ban hành lần: 04 Ngày ban hành: 02/01/2014

GIẤY PHÉP LÀM VIỆC TRÊN CAO

(Làm việc có độ cao từ 5m trở lên)

Tổ (Nhóm):………………….......:………Đơn vị:.......................….

Vị trí làm việc ……………………………Tàu: ………………….

Mô tả công việc: ………………………………………………….

…………………………………………………………………….

ĐƠN VỊ THI CÔNG THỰC HIỆN CÁC BIỆN PHÁP PHÒNG NGỪA TNLĐ
(Đánh dấu V vào vị trí thích hợp)

- Người làm việc trên cao không mắc bệnh thần kinh, tim mạch.

- Sử dụng đúng, đủ PTBVCN, đội mũ BHLĐ cài quai.

- Giàn giáo đã được kiểm tra đảm bảo không gãy, đổ, sập.

- Có người cảnh giới, dây cảnh báo vùng nguy hiểm.

- Dây an toàn móc đúng vị trí quy định.

- Sử dụng thang hay lối lên xuống đảm bảo an toàn.

KẾT LUẬN CỦA GSAT

- Được phép làm việc:                                           

Từ: ...... giờ ........ đến ....... giờ ........ ngày …….. tháng …….. năm ………...

.......................................................................................................................... ..........................................................................................................................

- Không được phép Làm việc. Lý do:.............................................................

...............................................................................................................................

Đơn vị thi công (Ký ghi rõ họ tên) Đốc công:             ............................ ATV (AT-VSV):  ............................ Người thi công:     ............................

Giám sát ATLĐ ....................

Đại diện tàu (CNCT) .......................