Hướng dẫn điều tra TNLĐ, cháy nổ, ô nhiễm môi trường-Mẫu BM2-Khai báo tai nạn

CÔNG TY .............	CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Đơn vị:………………………….	Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
Số: …../BC-(Tên đơn vị)	Thành phố Hồ Chí Minh, ngày…...., tháng........ năm...........

 KHAI BÁO TAI NẠN …………….

 Kính gửi: Phòng An toàn

 l. Thông tin về đơn vị:       

Tên, địa chỉ của đơn vị xảy ra TN:

……………………………………………………………………………………………….…………………

- Số điện thoại:........................... ; Fax: ………………….; Email: .................................................

- Tên, địa chỉ của Cơ quan quản lý cấp trên (nếu có): 

……………………………………………………………………………………………….…………………

2. Thông tin về vụ tại nạn:  

- Thời gian xảy ra TN:..........giờ…….....phút, ngày.............tháng........... năm...................;

- Nơi xảy ra TN: …………………………………..………………………………………………

- Tóm tắt diễn biến vụ TN: ……………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………….…………………

……………………………………………………………………………………………….…………………

- Xác định bư­ớc đầu nguyên nhân TN:

……………………………………………………………………………………………….…………………

……………………………………………………………………………………………….…………………

3. Thông tin về các nạn nhân:

TT	Họ và tên nạn nhân	Năm sinh	Giới tính	Nghề nghiệp	Tình trạng tai nạn                   (chết/bị thương nặng/nhẹ)
1
2
3
4

Nơi nhận:	NGƯỜI KHAI BÁO
- Như trên; - Lưu: VT, ……, ….2b.	(Ký, ghi rõ họ tên, chức vụ)