Kỹ thuật an toàn lao động: Hướng dẫn điều tra TNLĐ, cháy nổ, ô nhiễm môi trường-Mẫu BM6-Biên bản lấy lời khai

CÔNG TY ..............	CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
ĐOÀN ĐIỀU TRA TNLĐ	Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
Số: /	Thành phố Hồ Chí Minh, ngày ... tháng ... năm 20….

BIÊN BẢN LẤY LỜI KHAI

Hồi ……. giờ ……. ngày ……. tháng ……. năm …………..

Tại ………………………………………………………………………… .

Tôi: …………………………………....... ; Chức vụ : ………………………

và đồng chí: …………………………………… . ; Chức vụ: ……………………

Tiến hành lấy lời khai của:

Đồng chí: …………………………………………….; Nam/Nữ: ………….

Tên gọi khác: ………………………………………………………….……..

Sinh ngày ……. tháng ….. năm ………… tại: ……………………………..

Nơi đăng ký nhân khẩu thường trú: ……………………………….…………

……………………………………………………………………………………….

Chỗ ở: …………………………………………….………………………….

Nghề nghiệp: ………………………………………………………….……..

Đơn vị: …….:…………………………………………….…………………..

Giấy chứng minh nhân dân (hoặc chứng minh quân đội) số: .….……………….
cấp ngày ……. tháng ……. năm ………… Nơi cấp: …………………………….

Mối quan hệ với người bị tai nạn: …………………………………………………..

……………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………..

Tư cách người khai: Người bị nạn/người làm chứng/người có liên quan đến vụ tai nạn lao động: ………………………………………………………………….

Đồng chí: ………………………………….. đã được giải thích quyền và nghĩa vụ của mình theo quy định của pháp luật và ký tên xác nhận dưới đây:

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

HỎI VÀ ÐÁP

……………………………………………….………………………………………

……………………………….………………………………………………………

………………………………………………………………………………………

Việc lấy lời khai kết thúc hồi …… giờ ……. ngày ….. tháng …… năm ……

Biên bản này đã được đọc lại cho người khai nghe, công nhận đúng và ký tên xác nhận dưới đây./.

NGƯỜI KHAI	ÐẠI DIỆN NGƯỜI LẤY LỜI KHAI
(Ký, ghi rõ họ tên)	(Ký, ghi rõ họ tên và chức vụ)

Kỹ thuật an toàn lao động