TỔNG CÔNG TY

Số: /BB-TNLĐ

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

Thành phố Hồ Chí Minh, ngày tháng năm 20

BIÊN BẢN ĐIỀU TRA TAI NẠN LAO ĐỘNG

(Nhẹ hoặc nặng)

1. Đơn vị để xảy ra tai nạn lao động:

- Tên, địa chỉ của đơn vị xảy ra TNLĐ:

.............................................................................................................................................

Số điện thoại, Fax:.................................................................................................................

Cơ quan quản lý cấp trên trực tiếp:..........................................................................................

2. Thành phần đoàn điều tra (cấp bậc, họ tên, chức vụ, đon vị công tác của từng người):

..............................................................................................................................................

...............................................................................................................................................

3. Tham dự điều tra (cấp bậc, họ tên, chức vụ, đon vị công tác của từng người):

...............................................................................................................................................

................................................................................................................................................

4. Sơ lược lý lịch những người bị nạn:

- Họ tên: …………….……………….......................... Nam/nữ: ……………..

- Ngày, tháng, năm sinh: ………………………………………………..……...

- Quê quán: ………………………………………………………………………

- Nơi thường trú: ………………………………………………………………..

- Hoàn cảnh gia đình (bố, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con): ……………………….

- Nơi làm việc: …………………………………………………………………..

- Nghề nghiệp: ……………........………………………………………………..

- Thời gian công tác: ……… (năm)…….…………………….…………………

- Tuổi nghề: ………………….. Bậc thợ: ………………………..……………..

- Loại lao động: …….………........……………………………………………….

Có hợp đồng lao động: ………………………./Không có hợp đồng lao động.

- Đã huấn luyện ATVSLĐ: …………….(có/không)

5. Thông tin về vụ tai nạn:

- Ngày, giờ xảy ra tai nạn: Vào hồi … giờ … phút, ngày…… tháng……năm………

- Nơi xảy ra tai nạn lao động: ………………………………………………….

- Thời gian bắt đầu làm việc: …………………………………………………….

- Số giờ đã làm việc cho đến khi tai nạn xảy ra: …… giờ ….. phút

6. Diễn biến của vụ tai nạn lao động:

...............................................................................................................................................

................................................................................................................................................

...............................................................................................................................................

7. Nguyên nhân gây ra tai nạn lao động: ………….. (Do lỗi của NSDLĐ hoặc do lỗi của cả NSDLĐ và NLĐ hoặc nguyên nhân khác không do lỗi của NSDLĐ và NLĐ).

8. Kết luận về vụ tai nạn: ……………………. (là TNLĐ hay trường hợp tai nạn được coi là TNLĐ hoặc không phải là TNLĐ).

9. Kết luận về những người có lỗi, đề nghị hình thức xử lý:

...............................................................................................................................................

10. Biện pháp ngăn ngừa tai nạn lao động tương tự hoặc tái diễn:

- Nội dung công việc: ......................................................................................

- Người có trách nhiệm thi hành: .....................................................................

- Thời gian hoàn thành: …………………………………………………………

11. Tình trạng thương tích:

...............................................................................................................................................

12. Nơi điều trị và biện pháp xử lý ban đầu:

...............................................................................................................................................

13. Thiệt hại do tai nạn lao động và chi phí đã thực hiện:

- Chi phí do đơn vị để xảy ra TNLĐ chi trả (nếu có):

Tổng số: ........................ đồng, trong đó:

+ Chi phí y tế: ..................................................................................... đồng;

+ Trả lương trong thời gian điều trị: ................................................... đồng;

+ Bồi thường hoặc trợ cấp: ................................................................. đồng;

- Thiệt hại tài sản/thiết bị: ...................................................................... đồng.

CÁC THÀNH VIÊN CỦA ĐOÀN ĐIỀU TRA (Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu)	TRƯỞNG ĐOÀN ĐIỀU TRA TAI NẠN LAO ĐỘNG (ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu)


NHỮNG NGƯỜI THAM DỰ ĐIỀU TRA

Kỹ thuật an toàn lao động

8 tháng 1, 2014

Hướng dẫn điều tra TNLĐ-BM8 Biên bản điều tra TNLĐ nhẹ

TỔNG CÔNG TY

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Thành phố Hồ Chí Minh, ngày tháng năm 20

BIÊN BẢN ĐIỀU TRA TAI NẠN LAO ĐỘNG

Không có nhận xét nào:

Đăng nhận xét