ĐOÀN ĐIỀU TRA TNLĐ

TỔNG CÔNG TY

Số: /BB-TNLĐ

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

Thành phố Hồ Chí Minh, ngày tháng năm 20

BIÊN BẢN ĐIỀU TRA TAI NẠN LAO ĐỘNG

(Nặng hoặc chết người)

1. Đơn vị để xảy ra tai nạn lao động:

- Tên đơn vị: ..……………………………………………………………………

- Địa chỉ: …………………………………………………………………………

- Số điện thoại, Fax, E-mail: ……………………………………………………

- Tên, địa chỉ Cơ quan quản lý cấp trên trực tiếp: ……………………………..

……………………………………………………………………………………

2. Thành phần đoàn điều tra (cấp bậc, họ tên, chức vụ, đon vị công tác của từng người):

.........................................................................................................................

3. Tham dự điều tra (cấp bậc, họ tên, chức vụ, đon vị công tác của từng người):

...............................................................................................................................................

4. Sơ lược lý lịch những người bị nạn:

- Họ tên: …………….……………….......................... Nam/nữ: ……………..

- Ngày, tháng, năm sinh: ………………………………………………..……...

- Quê quán: ………………………………………………………………………

- Nơi thường trú: ………………………………………………………………..

- Hoàn cảnh gia đình (bố, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con): ……………………….

- Nơi làm việc: …………………………………………………………………..

- Nghề nghiệp: ……………........………………………………………………..

- Thời gian công tác: ……… (năm)…….…………………….…………………

- Tuổi nghề: ………………….. Bậc thợ: ………………………..……………..

- Loại lao động: …….………........……………………………………………….

Có hợp đồng lao động: ………………………./Không có hợp đồng lao động.

- Đã huấn luyện ATVSLĐ: …………….(có/không)

5. Thông tin về vụ tai nạn:

- Ngày, giờ xảy ra tai nạn: Vào hồi … giờ … phút, ngày…… tháng……năm………

- Nơi xảy ra tai nạn lao động: ………………………………………………….

- Thời gian bắt đầu làm việc: …………………………………………………….

- Số giờ đã làm việc cho đến khi tai nạn xảy ra: …… giờ ….. phút

6. Diễn biến của vụ tai nạn lao động:

................................................................................................................................................

...............................................................................................................................................

7. Nguyên nhân gây ra tai nạn lao động: ………….. (Do lỗi của NSDLĐ hoặc do lỗi của cả NSDLĐ và NLĐ hoặc nguyên nhân khác không do lỗi của NSDLĐ và NLĐ).

8. Kết luận về vụ tai nạn: ……………………. (là TNLĐ hay trường hợp tai nạn được coi là TNLĐ hoặc không phải là TNLĐ).

9. Kết luận về những người có lỗi, đề nghị hình thức xử lý:

...............................................................................................................................................

................................................................................................................................................

10. Biện pháp ngăn ngừa tai nạn lao động tương tự hoặc tái diễn:

- Nội dung công việc: ......................................................................................

- Người có trách nhiệm thi hành: .....................................................................

- Thời gian hoàn thành: …………………………………………………………

11. Tình trạng thương tích: Chết hoặc bị thương (ghi vị trí vết thương theo phụ lục danh mục các chấn thương)

...............................................................................................................................................

................................................................................................................................................

12. Nơi điều trị và biện pháp xử lý ban đầu:

...............................................................................................................................................

13. Thiệt hại do tai nạn lao động và chi phí đã thực hiện:

- Chi phí do đơn vị để xảy ra TNLĐ chi trả (nếu có):

Tổng số: ........................ đồng, trong đó:

+ Chi phí y tế: ..................................................................................... đồng;

+ Trả lương trong thời gian điều trị: ................................................... đồng;

+ Bồi thường hoặc trợ cấp: ................................................................. đồng;

+ Chi phí khác (ma chay, thăm hỏi): .................................................. đồng

- Thiệt hại tài sản/thiết bị: ...................................................................... đồng.

CÁC THÀNH VIÊN CỦA
ĐOÀN ĐIỀU TRA

(Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu)

TRƯỞNG ĐOÀN
ĐIỀU TRA TAI NẠN LAO ĐỘNG

(ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu)

Kỹ thuật an toàn lao động

8 tháng 1, 2014

Hướng dẫn điều tra TNLĐ BM9 Biên bản điều tra TNLĐ nặng

TỔNG CÔNG TY

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Thành phố Hồ Chí Minh, ngày tháng năm 20

BIÊN BẢN ĐIỀU TRA TAI NẠN LAO ĐỘNG

Không có nhận xét nào:

Đăng nhận xét